№
п/п	Наименование технических характеристик и параметров излучения РЭС	Сведения	Примечание	
1	Тип   РЭС	Смотри справочник «ЕТС»		
2	Наименование   РЭС	*		
3	Заводской (серийный, учетный) номер			
4	Год    изготовления (при наличии сведений у заявителя)			
5	Завод изготовитель (при наличии сведений у заявителя)			
6	Позывной сигнал опознавания			
7	Условия эксплуатации (стационарное, возимое, носимое)			
8	Адрес места установки (район размещения, при отсутствии адреса)			
9	Географическая широта места установки, град., мин., сек.			
10	Географическая долгота места установки, град., мин., сек.			
11	Рабочие  частоты (передача/прием РЭС),  МГц			
12	Смещение несущей частоты, Гц			
13	Класс   излучения   			
14	Мощность   на    выходе   передатчика РЭС, Вт			
15	Тип   антенны			
16	Высота подвеса антенны, м			
17	Азимут   излучения, град.			
18	Поляризация излучения (горизонтальная, вертикальная, наклонная)			
19	Идентификационный номер РЭС в сети связи, передаваемый в эфир (для цифровых телевизионных станций)			
20	Идентификационный номер сети связи, передаваемый в эфир (для цифровых телевизионных станций)			

                                                                Приложение к заявлению 
о регистрации радиоэлектронного средства.

Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения
регистрируемых радиоэлектронных средств.

* Наименование указывать в строгом соответствии с наименованием, присвоенным данному средству заводом изготовителем.

_______________                                                _____________                                        ____________
          Должность                                                                                                    подпись                                                                                     ФИО
  
                                                                                         (Подписывается владельцем РЭС, либо ответственным должностным лицом)

М.П. (при ее наличии)
«____» ______________201__г.